स्थानीय तहले आफ्नो स्वास्थ्य तथ्यांकका आधारमा प्राथमिकता तय गर्नुपर्छ। जनस्वास्थ्य, प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, पोषण, सरसफाइ, मानसिक स्वास्थ्य तथा नसर्ने रोग नियन्त्रणलाई स्थानीय विकास योजनाको अभिन्न अंग बनाउनुपर्छ।

नेपालमा संघीय शासन प्रणाली कार्यान्वयनमा आएपछि राज्यको सेवा प्रवाहको संरचनामा ठूलो परिवर्तन आयो। संविधानले स्वास्थ्यलाई नागरिकको मौलिक हकका रूपमा स्थापित गर्‍यो र संघ, प्रदेश तथा स्थानीय तहबीच स्वास्थ्यसम्बन्धी अधिकार र जिम्मेवारी बाँडफाँट गर्‍यो। विशेषतः आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, सरसफाइ, पोषण तथा स्वास्थ्य प्रवर्द्धनका क्षेत्रमा स्थानीय तहलाई महत्वपूर्ण जिम्मेवारी दिइयो।

संघीयताको एउटा प्रमुख उद्देश्य राज्यका सेवा नागरिकको घरदैलोसम्म पुर्‍याउनु हो। स्वास्थ्यका दृष्टिले स्थानीय तहलाई अधिकार दिनु त्यस दिशाको महत्वपूर्ण कदम थियो। तर अधिकार हस्तान्तरण हुँदैमा सेवा प्रभावकारी हुँदैन। त्यसका लागि स्रोत, साधन, जनशक्ति, पूर्वाधार, प्राविधिक क्षमता र तीनै तहका सरकारबीच प्रभावकारी समन्वय पनि आवश्यक हुन्छ। यही ठाउँमा संघीयतापछिको नेपालको स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीले अझै थुप्रै प्रश्नको सामना गरिरहेको छ।

स्थानीय तहमा स्वास्थ्य शाखा, स्वास्थ्य चौकी, आधारभूत अस्पताल, सहरी स्वास्थ्य केन्द्र, सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यक्रम तथा महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकामार्फत सेवा विस्तार गर्ने प्रयास भएका छन्। स्वास्थ्य योजना निर्माण र कार्यान्वयनमा स्थानीय सरकारको भूमिका बढेको छ। आफ्नै भूगोल, जनसंख्या, रोगको अवस्था र समुदायको आवश्यकताअनुसार कार्यक्रम तय गर्ने अवसर पनि स्थानीय तहले पाएका छन्।

तर सबै स्थानीय तहको स्वास्थ्य अवस्था एउटै छैन। आर्थिक क्षमता, भौगोलिक अवस्थिति, जनशक्ति, पूर्वाधार, व्यवस्थापकीय क्षमता र राजनीतिक प्राथमिकतामा ठूलो अन्तर छ। कुनै स्थानीय तहमा स्वास्थ्य सेवा विस्तार हुँदै गएको छ भने कतिपय दुर्गम क्षेत्रमा नागरिकले अझै आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका लागि लामो दूरी तय गर्नुपर्ने अवस्था छ। संघीयताले स्वास्थ्यको अधिकारलाई नागरिकको नजिक त ल्यायो, तर सेवाको समान गुणस्तर र पहुँच अझै सुनिश्चित गर्न सकेको छैन।

यसको पहिलो कारण स्वास्थ्य जनशक्तिको व्यवस्थापन हो। चिकित्सक, जनस्वास्थ्य विज्ञ, नर्स, ल्याब टेक्निसियन, फार्मेसी तथा अन्य प्राविधिक जनशक्तिको उपलब्धता धेरै स्थानीय तहमा पर्याप्त छैन। उपलब्ध जनशक्तिमै पनि सरुवा, करार सेवाको अनिश्चितता, कामको चाप र पर्याप्त प्रोत्साहनको अभावले सेवा निरन्तरतामा असर पर्न सक्छ। स्वास्थ्य संस्था भवनले मात्र सेवा दिँदैन; त्यसमा दक्ष र पर्याप्त जनशक्ति आवश्यक हुन्छ।

त्यस्तै, कतिपय स्वास्थ्य संस्थामा भौतिक पूर्वाधार र उपकरणको अवस्था कमजोर छ। भवन बने पनि प्रयोगशाला, औषधि भण्डारण, खानेपानी, विद्युत्, सूचना प्रविधि तथा आवश्यक उपकरणको अभाव हुन सक्छ। उपकरण खरिद गर्नु मात्र उपलब्धि होइन। त्यसको नियमित मर्मत, सञ्चालन गर्ने दक्ष जनशक्ति र आवश्यक बजेटको निरन्तर व्यवस्था पनि उत्तिकै महत्वपूर्ण हुन्छ।

औषधि तथा स्वास्थ्य सामग्रीको नियमित आपूर्ति अर्को चुनौती हो। आधारभूत तथा निःशुल्क औषधि उपलब्ध गराउने नीति भए पनि खरिद, भण्डारण, ढुवानी र वितरण व्यवस्थापन कमजोर हुँदा कतिपय अवस्थामा स्वास्थ्य संस्थामा औषधिको अभाव देखिन सक्छ। नागरिक स्वास्थ्य संस्थामा पुग्दा आवश्यक औषधि नपाउने अवस्था आएमा त्यसले राज्यप्रतिको विश्वासमा समेत असर पुर्‍याउँछ।

स्थानीय तहबीच स्वास्थ्य सेवाको असमानता पनि गम्भीर प्रश्न हो। भौगोलिक रूपमा दुर्गम, आर्थिक रूपमा कमजोर तथा सामाजिक रूपमा पछाडि पारिएका समुदायसम्म सेवा पुर्‍याउन थप लगानी र विशेष रणनीति आवश्यक हुन्छ। एउटै मापदण्ड सबै ठाउँमा समान रूपमा लागू गरेर स्वास्थ्यमा समानता हासिल गर्न सकिँदैन। समानता भन्नाले सबै ठाउँमा समान रकम खर्च गर्नु होइन, आवश्यकता बढी भएको ठाउँमा आवश्यकता अनुसार बढी स्रोत परिचालन गर्नु पनि हो।

नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीमा अर्को महत्वपूर्ण कमजोरी उपचारमुखी सोचको निरन्तरता हो। रोग लागेपछि उपचार गर्ने प्रवृत्ति बलियो छ, जबकि जनस्वास्थ्यको मूल मर्म रोग लाग्न नदिनु र जोखिम घटाउनु हो। खोप, पोषण, सुरक्षित खानेपानी, सरसफाइ, वातावरणीय स्वास्थ्य, स्वास्थ्य शिक्षा र स्वस्थ जीवनशैलीमा लगानी गर्न सके उपचारमा हुने ठूलो खर्चसमेत घटाउन सकिन्छ।

पछिल्ला वर्षहरूमा नसर्ने रोगको भार पनि बढिरहेको छ। उच्च रक्तचाप, मधुमेह, मुटुरोग, क्यान्सर, दीर्घ श्वासप्रश्वाससम्बन्धी रोग तथा मानसिक स्वास्थ्यका समस्या अब केवल अस्पतालको विषय रहेनन्; यी स्थानीय जनस्वास्थ्यका मुद्दा बनेका छन्। बदलिँदो जीवनशैली, अस्वस्थ खानपान, शारीरिक निष्क्रियता, धूम्रपान तथा मदिराजन्य पदार्थको प्रयोगजस्ता जोखिम कारकलाई स्थानीय स्तरमै सम्बोधन गर्न आवश्यक छ।

मातृ, नवजात तथा बाल स्वास्थ्यमा पनि स्थानीय तहको भूमिका महत्वपूर्ण छ। गर्भवती महिलाको नियमित जाँच, सुरक्षित प्रसूति, पोषण, नवजात शिशुको हेरचाह तथा आपत्कालीन सेवा उपलब्ध गराउन स्वास्थ्य संस्थाको पहुँच मात्र पर्याप्त हुँदैन। यातायात, सूचना, परिवारको आर्थिक अवस्था र स्वास्थ्य संस्थासम्म पुग्ने समयसमेत निर्णायक हुन्छ। दुर्गम क्षेत्रमा प्रभावकारी रेफरल प्रणाली र आकस्मिक यातायातको व्यवस्था अझ महत्वपूर्ण हुन्छ।

स्वास्थ्य योजना निर्माणमा अर्को कमजोर पक्ष स्वास्थ्य तथ्यांकको प्रयोग हो। स्थानीय तहमा तथ्यांक संकलन भइरहे पनि त्यसलाई विश्लेषण गरेर योजना र बजेट निर्माणमा प्रयोग गर्ने क्षमता समान छैन। कुन समुदायमा कुन रोग बढी छ, कुन उमेर समूह बढी जोखिममा छ, मातृ तथा बाल स्वास्थ्यको अवस्था कस्तो छ, कुपोषणको अवस्था के छ वा नसर्ने रोगको भार कति छ भन्ने तथ्यमा आधारित जानकारीबिना स्थानीय स्वास्थ्य नीति प्रभावकारी बन्न सक्दैन।

त्यसैले स्थानीय तहले आफ्नै ‘स्वास्थ्य प्रोफाइल’ तयार गर्न आवश्यक छ। स्वास्थ्य प्रोफाइल भनेको केवल बिरामीको संख्या संकलन गर्ने दस्तावेज होइन; यसमा जनसंख्या, रोगको अवस्था, पोषण, मातृ–शिशु स्वास्थ्य, मानसिक स्वास्थ्य, वातावरण, खानेपानी, सरसफाइ, स्वास्थ्य संस्थाको पहुँच, जनशक्ति र स्वास्थ्य सेवाको उपयोगजस्ता विषय समेटिनुपर्छ। यिनै तथ्यका आधारमा स्थानीय स्वास्थ्य प्राथमिकता निर्धारण गर्नुपर्छ।

कुनै स्थानीय तहमा कुपोषण प्रमुख समस्या हुन सक्छ भने अर्को ठाउँमा उच्च रक्तचाप र मधुमेहको समस्या बढी हुन सक्छ। हिमाली क्षेत्रमा भौगोलिक पहुँच, आकस्मिक उद्धार र विशेषज्ञ सेवा प्रमुख चुनौती हुन सक्छ भने सहरी क्षेत्रमा प्रदूषण, मानसिक स्वास्थ्य, दुर्घटना तथा नसर्ने रोग प्रमुख समस्या बन्न सक्छन्। त्यसैले सबै स्थानीय तहमा एउटै ढाँचाको कार्यक्रम लागू गर्नेभन्दा स्थानीय आवश्यकता र जोखिमका आधारमा स्वास्थ्य योजना बनाउनु बढी प्रभावकारी हुन्छ।

यसका लागि स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीलाई जिम्मेवारी मात्र होइन, पर्याप्त स्रोतसहित बलियो बनाउनुपर्छ। स्थानीय तहलाई स्वास्थ्यसम्बन्धी अधिकार दिइसकेपछि त्यसअनुसार वित्तीय स्रोत, जनशक्ति, उपकरण र प्राविधिक सहयोग पनि सुनिश्चित गर्नुपर्छ। स्वास्थ्य बजेट केवल रकम विनियोजन गर्ने विषय होइन; त्यसले स्थानीय स्वास्थ्य आवश्यकतालाई सम्बोधन गर्छ कि गर्दैन भन्ने महत्वपूर्ण प्रश्न हो।

जनशक्ति व्यवस्थापनमा पनि दीर्घकालीन सोच आवश्यक छ। आवश्यकताअनुसार दरबन्दी निर्धारण, दक्ष जनशक्तिको स्थायी व्यवस्था, दुर्गम क्षेत्रमा काम गर्ने स्वास्थ्यकर्मीका लागि प्रोत्साहन, आवास तथा सुरक्षित कार्य वातावरण, नियमित तालिम र करियर विकासका अवसरले स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तरमा सुधार ल्याउन सक्छ। स्वास्थ्यकर्मीलाई दुर्गम क्षेत्रमा पठाउने मात्र होइन, त्यहाँ टिक्ने वातावरण बनाउनु आवश्यक छ।

प्राथमिक स्वास्थ्य सेवालाई स्वास्थ्य प्रणालीको केन्द्रमा राख्नु अर्को आवश्यकता हो। स्थानीय स्वास्थ्य संस्थाले सामान्य रोगको उपचारसँगै खोप, पोषण, परिवार नियोजन, मातृ–शिशु स्वास्थ्य, मानसिक स्वास्थ्य, नसर्ने रोगको प्रारम्भिक पहिचान, स्वास्थ्य शिक्षा र रोग रोकथामका कार्यक्रमलाई एकीकृत रूपमा अघि बढाउनुपर्छ। प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा बलियो भएमा आधारभूत समस्या लिएर विशेषज्ञ अस्पताल धाउनुपर्ने बाध्यता पनि कम हुन्छ।

यससँगै प्रभावकारी रेफरल प्रणाली निर्माण आवश्यक छ। स्थानीय स्वास्थ्य संस्था, आधारभूत अस्पताल, प्रदेशस्तरीय अस्पताल र संघीय विशेषज्ञ स्वास्थ्य संस्थाबीच बिरामी पठाउने स्पष्ट मापदण्ड हुनुपर्छ। कुन अवस्थामा स्थानीय तहमा उपचार गर्ने, कुन अवस्थामा आधारभूत अस्पतालमा पठाउने र कुन अवस्थामा विशेषज्ञ केन्द्रमा रेफर गर्ने भन्ने स्पष्ट भएमा समय, खर्च र जोखिम घटाउन सकिन्छ।

डिजिटल स्वास्थ्य प्रणालीले पनि स्थानीय स्वास्थ्य सेवामा नयाँ सम्भावना खोल्न सक्छ। डिजिटल स्वास्थ्य अभिलेख, टेलिमेडिसिन, अनलाइन रिपोर्टिङ तथा स्वास्थ्य सूचना प्रणालीले दुर्गम क्षेत्रका नागरिकलाई विशेषज्ञ सेवासँग जोड्न सहयोग गर्न सक्छ। तर डिजिटल स्वास्थ्यको चर्चा गर्दा इन्टरनेट, विद्युत् र डिजिटल सीपको असमान पहुँचलाई बेवास्ता गर्न हुँदैन। प्रविधि आफैंमा समाधान होइन; त्यसको पहुँच र प्रयोग गर्ने क्षमता पनि सुनिश्चित हुनुपर्छ।

स्वास्थ्य सेवा राज्यको मात्र जिम्मेवारी पनि होइन। समुदायको सहभागिताबिना जनस्वास्थ्यका कार्यक्रम दिगो बन्न सक्दैनन्। महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविका, आमा समूह, विद्यालय, युवा समूह, नागरिक समाज, स्वास्थ्यकर्मी तथा स्थानीय नेतृत्वलाई स्वास्थ्य प्रवर्द्धनका कार्यक्रममा जोड्नुपर्छ। समुदायले आफ्नो स्वास्थ्य समस्याको पहिचान र समाधानमा स्वामित्व लिन सके कार्यक्रमको प्रभावकारिता बढ्छ।

जनस्वास्थ्यमा लगानीलाई स्थानीय विकासको अभिन्न हिस्सा बनाउनुपर्ने अर्को कारण यही हो। सुरक्षित खानेपानी, सरसफाइ, पोषण, वातावरणीय स्वास्थ्य, विद्यालय स्वास्थ्य, मानसिक स्वास्थ्य र स्वस्थ जीवनशैली स्वास्थ्य मन्त्रालय वा स्वास्थ्य शाखाको मात्र विषय होइन। सडक, खानेपानी, शिक्षा, कृषि, महिला तथा बालबालिका, वातावरण र सामाजिक विकाससँग जोडिएका स्थानीय नीतिहरूले पनि जनस्वास्थ्यमा प्रत्यक्ष प्रभाव पार्छन्।

यसका लागि तीन तहका सरकारबीच स्पष्ट कार्यविभाजनसँगै सहकार्य आवश्यक छ। संघीय सरकारले राष्ट्रिय नीति, मापदण्ड, नियमन, औषधि तथा स्वास्थ्य प्रविधिको व्यवस्थापन, अनुसन्धान र विशेषज्ञ सेवाका क्षेत्रमा नेतृत्व गर्नुपर्छ। प्रदेश सरकारले स्थानीय तहलाई प्राविधिक सहयोग, विशेषज्ञ सेवा, तालिम, रेफरल प्रणाली तथा प्रदेशस्तरीय स्वास्थ्य संस्थाको प्रभावकारी सञ्चालनमा भूमिका खेल्नुपर्छ। स्थानीय तहले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, रोग रोकथाम, पोषण, सरसफाइ, स्थानीय स्वास्थ्य योजना तथा समुदायमा आधारित कार्यक्रमलाई प्रभावकारी बनाउनुपर्छ।

तीन तहबीच अधिकारको दोहोरोपन र अस्पष्टता रहिरह्यो भने संघीय स्वास्थ्य प्रणालीको अपेक्षित परिणाम हासिल गर्न कठिन हुन्छ। त्यसैले प्रतिस्पर्धाभन्दा सहकार्य, अधिकारको अस्पष्टताभन्दा स्पष्टता र कार्यक्रमको दोहोरोपनाभन्दा एकीकृत योजना आवश्यक छ। संघीयताको अर्थ जिम्मेवारी बाँडफाँट मात्र होइन, नागरिकलाई प्रभावकारी सेवा उपलब्ध गराउन राज्यका सबै तहलाई एउटै प्रणालीमा जोड्नु पनि हो।

संघीयताले नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीलाई नागरिकको नजिक पुर्‍याउने अवसर दिएको छ। स्थानीय तहमा स्वास्थ्यसम्बन्धी अधिकार र जिम्मेवारी बढेसँगै समुदायको आवश्यकता र प्राथमिकताअनुसार कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने आधार बनेको छ। तर अधिकार हस्तान्तरणसँगै स्रोत, दक्ष जनशक्ति, पूर्वाधार, प्राविधिक क्षमता र प्रभावकारी समन्वय सुनिश्चित गर्न नसके संघीयताको स्वास्थ्यसम्बन्धी उद्देश्य अधुरै रहन्छ।

अबको स्वास्थ्य नीति उपचारमुखी मात्र होइन, रोकथाममुखी, जनमुखी, प्रमाणमा आधारित र समान पहुँचमा केन्द्रित हुनुपर्छ। स्थानीय तहले आफ्नो स्वास्थ्य तथ्यांकका आधारमा प्राथमिकता तय गर्नुपर्छ। जनस्वास्थ्य, प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य प्रवर्द्धन, पोषण, सरसफाइ, मानसिक स्वास्थ्य तथा नसर्ने रोग नियन्त्रणलाई स्थानीय विकास योजनाको अभिन्न अंग बनाउनुपर्छ।

अन्ततः संघीयताको स्वास्थ्यसम्बन्धी सफलता कानुनी अधिकारको सूचीमा मात्र होइन, नागरिकको दैनिक जीवनमा देखिनुपर्छ। दुर्गम गाउँको नागरिकले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा पाउँछ कि पाउँदैन, गर्भवती महिलाले सुरक्षित प्रसूति सेवा पाउँछिन् कि पाउँदिनन्, बालबालिकाले पोषण र खोप पाउँछन् कि पाउँदैनन्, उच्च रक्तचाप वा मधुमेह भएका नागरिकले समयमै परीक्षण र उपचार पाउँछन् कि पाउँदैनन्, संघीय स्वास्थ्य प्रणालीको वास्तविक परीक्षा यिनै प्रश्नले गर्छन्।

त्यसैले ‘स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच’ भन्ने अवधारणालाई नाराबाट व्यवहारमा रूपान्तरण गर्न तीनै तहका सरकार, स्वास्थ्यकर्मी, समुदाय र नागरिक समाजबीच निरन्तर सहकार्य आवश्यक छ। संघीयता नागरिकको घरदैलोमा सरकार पुर्‍याउने राजनीतिक संरचना हो भने जनस्वास्थ्य त्यसको सामाजिक परिणाम देखाउने महत्वपूर्ण आधार। स्थानीय नागरिकले घरनजिकै गुणस्तरीय, पहुँचयोग्य, किफायती र सम्मानजनक स्वास्थ्य सेवा पाउन थालेपछि मात्र संघीयताको स्वास्थ्यसम्बन्धी प्रतिफल नागरिकले अनुभूति गरेको मान्न सकिन्छ।